病案编码质量现存问题、成因及优化策略研究
魏桂云

中山大学附属肿瘤医院甘肃医院，甘肃兰州，730050；

摘要：随着DRG/DIP医保付费机制改革、公立医院绩效考核、临床科研数据挖掘、医保基金智能监管的全面落地实施，病案编码作为病案信息管理的核心核心环节，依托ICD-10疾病编码、ICD-9-CM-3手术操作编码两大国家标准体系，全面服务于各级公立医院病案质量管控、医保费用结算、病案数据上报、医疗绩效核算等核心业务场景。目前，国内各类医疗机构普遍存在病案编码质量短板，集中表现为诊断编码疏漏、主诊断遴选不当、手术编码不规范、并发症漏编、临床术语与编码标准不匹配等问题，直接诱发医保结算拒付、绩效统计失真、科研数据失效、病种分组偏差等一系列运营与管理难题。本文立足于病案信息管理专业视角，结合综合医院病案室一线编码质控实操经验，系统梳理当前病案编码工作的典型质量问题，从人员素养、临床填报、制度建设、信息化建设、跨部门协同五个维度剖析问题根源，紧密结合医院病案管理、医保结算、首页质控真实工作场景，提出全方位、可落地的提质整改方案，旨在健全病案编码质控管理体系，提升病案数据的标准化与精准化程度，适配医保支付改革要求与公立医院精细化运营发展需求。

关键词：病案编码；病案质量；ICD编码；病案信息管理；DRG付费；质控优化

参考文献

[1]雷敏.探讨医院病案首页中疾病编码发生错误的原因与处理措施[J].世界最新医学信息文摘,2021,21(21):215-216.

[2]王红霞,姚建文.医院病案首页中疾病编码错误原因与对策研究[J].健康文摘,2024(09):45-46.

[3]骆冰,郑艳平,何彩霞.某市住院病案首页主要诊断和编码的质量分析[J].中国病案,2023,24(06):23-25.

[4]徐娟华.医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因及其对策[J].饮食保健,2020,7(26):269.

[5]阎仲珩,黎志峰,路伟,等.DRG背景下某医院恶性肿瘤放化疗ICD编码问题分析[J].中国医院,2023,27(08):102-104.

[6]徐少博,张新静,丁晓飞,等.DIP支付方式改革对病案首页主要诊断及主要手术编码质量的影响[J].医学信息,2023,36(11):67-70.

[7]林娟.精细化管理对病案CD-10编码正确率、管理满意度、优良率的影响[J].中国卫生标准管理,2023,14(04):7-10.

[8]沈小勇,李智勇,段磊.基于DRG付费分析湖北省某三甲口腔医院住院病案首页数据质量[J].中国病案,2024,25(04):16-20.